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对健康体检中如何选择恶性肿瘤筛查项目的探讨

来源:北京健康管理协会 点击:0 次 2011-05-17 

   恶性肿瘤是一类常见病、多发病,严重危害人类健康。本文旨在通过对本中心2006年至2008年健康体检中筛查出的173例恶性肿瘤的相关资料进行回顾性分析,从卫生经济学的角度,探讨如何选择更科学、可靠、低成本、易推广的恶性肿瘤筛查方法(项目)。

 

资料与方法
 
  1.资料来源:北京市体检中心2006年至2008年三年的健康体检资料。健康体检总人数为247 012例,其中,男135 363例,占54.8%;女111649例,占45.2%。通过下述几种体检项目筛检出可疑(或初步诊断)恶性肿瘤并经追踪随访,共确诊恶性肿瘤病例173例,占总受检人数的0.69‰。由于全血细胞分析主要用于了解有无感染、贫血等疾病,虽然通过该方法筛检出3例可疑病例并最终确诊为白血病,但未将其列入恶性肿瘤筛查项目。除去3例白血病,本文对其余170例恶性肿瘤的相关数据进行了统计分析。
     2.筛查方法(项目):(1)临床物理检查:包括外科、耳鼻喉科、眼科、妇科的常规查体(视诊、触诊、肛诊等),间接喉镜、鼻咽镜等非创伤性器械检查。(2)超声(体外及腔内):腹部脏器(肝胆胰脾双肾)、妇科(子宫、附件等)、浅表器官(甲状腺、乳腺)、前列腺等。(3)胸部X线:胸透或胸片(胸透发现可疑病变时一律补拍胸片)。(4)肿瘤标志物(Tumor Markers,TM):癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen,CEA)甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)、癌抗原125(Cancer Antigen125,CA125)、CA15-3、 CA19-9、血清总前列腺特异性抗原(Totol Prostate Specific Antigen,TPSA)及游离前列腺特异性抗原(Free Prostate Specific Antigen,FPSA)(5)宫颈巴氏涂片。(6)宫颈薄层细胞检测(Thin-Lauer Cytologic Test,TCT)。(7)多肿瘤标志物蛋白芯片12项(Multi-Tumor MarkersProtein Chip,C12)。(8)尿TCT。(9)便隐血。
  3.统计学方法:根据健康体检数据库提供的相关数据,对上述每一筛查方法(项目)的总费用、筛出的癌症例数、每例筛查成本等数据进行分析。
 
结    果
 
  1.从2006年至2008年筛查出的170例癌症分类的结果分析:样本中,通过肿瘤标志物筛查出2例癌症,占总数170例的1.2%。这2例中,1例是因为CEA持续升高,1例是因为AFP持续升高,经医院进一步检查分别确诊为胃癌和肝癌。每检出1例的成本为349.3万元。样本中, C12、尿TCT、宫颈巴氏涂片、便隐血等项目未检出恶性肿瘤。关于假阴性(在此把它也称为首项漏诊):有1例物理检查(妇科内诊)漏诊附件肿物,但在腔内妇科超声被检出,并最终确诊为卵巢癌;还有1例肝占位性病变,因病灶较小,超声未发现,但AFP显著升高而被检出,最后经CT检查和手术被确诊为小肝癌。这样,本样本中首项漏诊共2例,占1.2%;作为整个一次体检,没有漏诊。经一年以上随访,再无其他漏诊上访。
  2. 筛查项目、总费用、筛出例数及成本中分析:物理检查筛出乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌、喉癌,计51例,占总检出例数的30.0%,每例筛查成本仅为6.7万元;胸部x线检出肺癌、胸膜间皮瘤,计38例,占总检出例数的22.3%,每例筛查成本为10.3万元;超声检查检出肝癌、肾癌、卵巢癌、前列腺癌、腹膜后恶性肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤、子宫平滑肌肉瘤、脾转移瘤,共68例,占总检出例数的40.0%,每例筛查成本为16.5万元;宫颈TCT检出宫颈癌11例,占总检出例数的6.5%,按女性人数为总受检人数的45.2%推算,即检出了女性癌症的14.4%,每例筛查成本为22.6万元。从以上数据分析显示,临床物理检查、胸部X线、超声、宫颈TCT四项筛查项目,对全身不同种类恶性肿瘤的筛出有各自不同的贡献,集合应用,筛查出了168例,占总数170例的98.8%,健康体检中设立这四大项目对癌症筛查是非常有效的。平均每检出一例的成本6.7~22.6万,成本也较低。
 
表1  2006年至2008年筛查出的170例癌症分类

 

 

诊断                       例数             占总例数(%)
肺癌                       37                 21.8
肝癌                       25                 14.7
乳腺癌                   25                 14.7
肾癌                       22                 12.9
直肠癌                   15                 8.8
宫颈癌                   11                 6.5
甲状腺癌               10                 5.9
卵巢癌                     7                  4.0
前列腺癌                 6                  3.5
腹膜后恶性肿瘤     3                  1.7
胰腺癌                     2                  1.2
淋巴瘤                     1                  0.6
胃癌                         1                  0.6
喉癌                         1                  0.6
子宫平滑肌肉瘤     1                  0.6
胆囊癌                     1                  0.6
胸膜间皮瘤             1                  0.6
脾转移瘤                 1                  0.6
合计                       170                100

 

 


 
 
表2  筛查项目、总费用、筛出例数及成本(每例筛出平均费用)

 

 

 

筛查项目
总费用(万元)
筛出例数
占总例数(%)
成本(万元)
物理检查     
343.6
50
29.4
6.9
胸部X线
391.2
38                 
22.3
10.3
超声      
1119.2
69         
40.6
16.2
宫颈TCT      
248.7
11
6.5
22.6
TM       
698.5
2
1.2
349.3
巴氏涂片         
123.2
0
0
-
尿TCT               
83.4
0
0
-
C12   
77.7
0
-
便隐血     
3.9
0
0
-
合计      
3089.4
170
100
18.2

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
  注:费用计算按北京市发改委、市卫生局制定的统一收费标准;-表示为涉及成本费用
 
讨论
        恶性肿瘤筛查,是通过选择特定的筛查项目,在“健康人群”,即尚无明显自觉症状和明显阳性体征的人群中进行定期检查,从中发现恶性肿瘤患者。恶性肿瘤筛查,是对其达到发现、早诊断、早治疗,获得较好的预后和生活质量,甚至根治的最基础的先决条件。本文资料显示,在健康体检中检出0 .69‰恶性肿瘤,从一个侧面也反映了定期健康体检及在健康体检中设立恶性肿瘤筛查项目的重要性。

         恶性肿瘤筛查项目的选择,总的应遵从卫生经济学的要求,达到低成本、高效益、易普及的目的。因此,首先应选择在该地区恶性肿瘤相对高发、特异性高(假阳性率低)、敏感性高(假阴性率低)的项目。其次,由于受检人群数量巨大,参与的医疗机构众多,项目要求的设备、技术条件不能太高,以利普及开展;价格应相对便宜,能为社会大多数人员负担得起。从本文上述结果可见临床物理检查、胸部X线、超声、宫颈TCT四项筛查项目,敏感性高,假阴性低,漏诊率极低,成本相对较低,综合评估,是恶性肿瘤筛查的可信赖项目。

         从上述两例首轮检查单项漏诊也提醒医务人员,健康体检的恶性肿瘤筛查,应选派有丰富临床实践经验、认真负责的医师,以尽可能降低漏诊,提高体检质量。

       TM是肿瘤细胞产生并分泌到体液中的物质,常用血清作为测定的样品。至今为止多数专家认为,TM最有价值的应用是在治疗时评估恶性肿瘤疗效与监测复发,将其作为早期筛查诊断恶性肿瘤的依据是很困难的[1],本组资料显示,筛检出1例恶性肿瘤平均需花费349.3万元,这也在某种程度上支持了这一观点。当前,由于多数TM的阳性率和特异性都不是很高,很少用于人群普查诊断早期恶性肿瘤[2]。盲目推崇扩大TM对早期恶性肿瘤筛查作用的观点值得商榷,选择只在恶性肿瘤的高危人群中普查,可能有一定价值。从本项研究中,C12、尿TCT、宫颈巴氏涂片等项目未检出恶性肿瘤,看来也不宜作为健康体检中恶性肿瘤筛查的常规项目。便隐血,由于本文标本中检查人数较少,不予评价。

 

参考文献

[1]万文徽.肿瘤标志临床应用与研究进展.北京:北京大学医学出版社,2005:138.

[2]张天泽,徐光炜.肿瘤学.2版.天津: 天津科学技术出版社,2005:508.