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我国公共卫生体系建设应该重视循证公共卫生决策

来源:北京健康管理协会 点击:0 次 2011-05-17 

 

我国公共卫生体系建设应该重视循证公共卫生决策

黄建始[1]

        为什么要在公共卫生体系建设中重视循证公共卫生?因为公共卫生体系建设事关国家健康安全大局,涉及到社会上每个人的健康安全利益。公共卫生体系建设中的各种项目的设立和决策的正确与否,后果可以影响到几万人,几十万人,几百万人,几千万人乃至全球人民的健康和安全。希波克拉底曾说过:事实上有两种东西:科学和看法。科学带来知识,而看法只能带来无知。[1]尽管在现实生活中许多事情是根据个别官员或部分专家的看法来决定的,但事实上光凭个人和部分人的看法做决策是十分危险的。用科学证据来支持体系建设的决策,制定和执行有关项目,可以提高公共卫生项目和决策的质量,避免有限的公共卫生资源不必要的浪费,预防决策失误带来的危害。

        从2003年SARS危机时发生的一些事情和近期我国应对高致病性禽流感观察到的一些现象可以看出,目前我们还有相当一部分公共卫生决策者并没有意识到循证公共卫生决策的重要性,也没有掌握循证公共卫生决策的知识和技能。为此,我们一次又一次地付出了不应该付出的代价。比如,SARS期间部分地区滥用消毒方法对身体的危害和对环境的污染,滥用激素、干扰素和抗病毒药和中药造成的后遗症,迷信所谓的“专家权威”,“拍脑袋决策”,未经科学论证匆忙上马建设其实并不需要的“传染病医院/公共卫生中心”带来的极大资源浪费,SARS之后未经论证草率建设不合标准的疾病预防控制中心楼房以致通不过验收,以及最近对高致病性禽流感的过度反应如要求各部门日夜值班并执行零报告制度,给家禽打疫苗,大量囤积个别抗病毒药物等等[2-7]。这些问题一次又一次地提醒我们:在决策者权利大责任小的体制下,循证公共卫生决策何其重要。在“大跃进”和“文化大革命”的惨痛教训下,我们完成了从官员拍脑袋决策到专家参与决策的关键一步。然而,光靠专家参与决策是远远不够的。专家学者也是人,也有局限性。公共卫生体系建设关系到千家万户的生命和健康,依靠科学证据决策可以使我们少犯许多愚蠢幼稚的错误。

        循证公共卫生决策不但可以避免不该犯的错误,还有利于提高公共卫生体系的效率和效益。由于在公共卫生体系建设实施中要涉及到社会的方方面面,因此存在着大量的政策和策略问题。当今社会,公众和媒体对健康问题都十分关注,社会不允许我们单凭一项调查研究就贸然采取公共卫生行动。然而,在现实生活中,公共卫生许多工作往往缺乏效率。公共卫生政策制定和项目执行有时也是根据不科学的所谓“证据”。原因很多。其中最主要的是公共卫生决策往往是根据短期需求来进行, 不是依据长期研究的成果。公共卫生决策常常是围绕危机,热点问题和有组织的利益集团的关注点而进行的。公共卫生项目或政策未能达到预期目标的情况至少有以下三种:(1)没有科学证据证明干预措施是否有效;(2)实施的力度不够和不完全;(3)没有充分地或准确地评估,不知项目或政策是否真正有效。[1]要解决不科学决策的问题,必须重视公共卫生循证决策。但是,到目前为止,国内对卫生领域的政策研究基本上都集中在医疗保障、医疗机构改革和社区筹资与组织等方面,较少开展公共卫生政策研究,公共卫生体系建设的研究更是少的可怜。公共卫生基线资料不系统,不全面,(到今天我们还没有一个经得起推敲的准确科学的全国性的出生和死亡统计系统,也没有全国性的人群肿瘤发病注册登记系统),有质量的研究成果(科学证据)少之又少,循证决策从何谈起。

        然而,体系建设和完善是一个长期的庞大的系统工程,事关国民健康、国家安全大局,历史和人民不允许公共卫生体系建成“豆腐渣”工程。因此,为了保证国民的公共卫生安全,建设和完善中国的公共卫生体系,我们需要大力提倡公共卫生体系建设的战略和战术研究。国家有责任化大力气完善我国的公共卫生基线资料数字化工程。我们必须提高公共卫生决策者的个人决策技能,广泛地使用资料和分析工具,营造更有利于公共卫生循证决策的环境。只有这样做,我们才能有足够的科学证据来指导公共卫生体系的建设和完善。

        什么是循证公共卫生?据Browson,循证公共卫生是指“用科学推理的原则(包括系统地使用资料和信息系统),合理地应用行为科学的理论及项目计划的各种模式, 设置/制定,执行和评估有效的公共卫生项目和政策。”[1] 循证公共卫生有以下六大步骤。

(1)全面描述面对的具体公共卫生问题:问题中需要讲清楚的关键部分包括卫生状况和有关危险因素,受影响的人群,问题的大小和范围,预防的机会和潜在的受益人群。

(2)对要进行决策的公共卫生问题量化:充分利用各种人口与生命科学资料来定量描述面对的公共卫生问题。有价值的人口和生命科学资料包括出生和死亡记录,各种疾病监测系统资料,专项健康或疾病问题调查资料,和国家人口和健康普查资料,等等。

(3)科学文献检索和相关信息综述:通过对各类科学文献系统检索和组织、整理和消化,熟悉过去或现在正在进行的对我们要解决的公共卫生问题的各种干预手段和解决方法。

(4)理清可能解决问题的各种项目手段并确定重点:在上述(3)信息综述的基础上,结合专家组的建议和已有的系统指南,确定可供选择的卫生项目和政策名单。然后主要根据五个方面的假设或环境条件进行选择并确定重点。这五个方面是政治/政策制定者、经济、社会价值、人口、技术。在选择卫生政策各种方法手段时,评价和监测政治过程尤为重要。

(5)设计行动计划,开展公共卫生干预活动:这一步骤主要是制定战略计划的过程。选择某种方案之后,首先应该确定长期目标和具体目标。长期目标是对要解决的公共卫生问题希望得到的长期的最终的结果。具体目标是针对要解决的公共卫生问题所进行的短期的,可测量的具体活动。短期目标有助于长期目标的实现。行动计划中要明确长远目标和具体目标,实现目标的方法和手段,需要什么资源,等等。责任和具体目标要具体到人。

(6)评价项目或政策执行情况:评价就是通过系统全面的证据来判断决定采取的公共卫生项目或政策是否完成原定的具体目标和长远目标。在目前情况下,大多数公共卫生项目或政策难以采用严格的随机双盲对照试验来评价,常常是通过“观察性”或“半试验性”的设计来进行评价。因为缺乏比较组,往往有可能使某些干预的证据资料带有局限性。一般来说,理想的公共卫生项目和政策评价要注意到定量和定性两个方面。而且,评价设计需要有足够的灵活性和敏感性来评价中期改变。有时,公共卫生干预带来的变化在短期内并不明显,需要相当长的时间才能作出评价判断,如控烟项目和政策对人群健康指标(肺癌发病率等)的影响需要很多年以后才能看出来。[1]

        近几十年来科学和技术的迅猛进展为公共卫生专业人员提供了改善实践的史无前例机会。循证公共卫生决策学的兴起为中国公共卫生应对体系的建设和完善准备了强大的新型科学工具。我们应该充分地利用新工具的优点,不断地学习和加强循证公共卫生决策的能力。如果不重视应用循证公共卫生决策方法,研究进展就只能停留在书架上,公共卫生研究的成果就无法应用到需要的社区里去。公共卫生科学的研究证据,价值和资源都应该进入公共卫生决策过程中去。一个高效可靠科学的公共卫生应对体系将来自于对科学技术,公众交流,人民健康需求和各种政治意愿的高度整合。

        虽然公共卫生干预的证据是有限的,但循证公共卫生的方法是基于多学科合作的,其核心就是准确的计划和评价方法学。因此,如何科学地设置/制定,执行和评估公共卫生体系建设中的项目和政策,我们可以从循证公共卫生决策中受益许多。

        首先,坚持循证公共卫生的理念,可以帮助我们更新观念,站在科学理性的高度去建设公共卫生体系,去应对各种突发公共卫生事件。认为传染病不该出现就是一种很不科学的态度。象最近应对高致病性禽流感的过程中,个别领导要求绝对不能出现一个人禽流感病例以及个别部门在某种传染病监测过程中从上到下向各级疾病控制中心层层分配该病的阳性涂片率任务的做法就是明显违反科学的事。然而,许多人选择沉默和应付。这从一个方面说明了在公共卫生体系建设中,我们多么需要循证公共卫生。在可以预见到的时间里,有人类的地方就有传染病。实行包干,强硬下令不准属地出现传染病的做法是反科学的。人类不能主宰自然,人定胜天的想法是极其危险和十分可笑的。由于近几十年来科技的发达,我们有了抗菌素、杀菌剂和疫苗。有人就以为人很聪明,可以消灭细菌和病毒,可以消灭所有传染病。千万不要相信这种说法,因为这是不可能的。细菌已经在没有我们的情况下生活了几十亿年。地球是它们的家。我们能在地球上生存繁衍,没有细菌的允许和帮忙是不可想像的。我们与细菌的关系在某种程度上是幼稚的孩子和睿智的成人的关系。在我们生活的生态环境中,大部分细菌和其他微生物对我们是无害的。每1,000种微生物中,只有一种是可以让我们生病的。而且,大部分的病不是微生物对我们的直接作用所引起的,而是由于我们的身体想要对微生物产生作用而造成的[8]。对于细菌、病毒和传染病,我们人类能做的就是老老实实地采取科学的态度,实实在在地去应对,建立高效、敏感、可靠的公共卫生体系去监测、预防、教育和控制,把突发公共卫生事件的灾难控制到最小程度。

        将所有的传染病监测数字都按疫情对待, 一概保密也是很不科学的做法。疫情是指传染病超出基线的情况, 如一个城市每年都有1,000例感冒,年年在1,000例上下,这就是基线。如果今年增加到2,000例, 远远超过基线,即为疫情。预防传染病最经济有效的方法就是将传染病信息和预防控制方法告诉每个人。每个个体知道如何科学地保护好自己,就自然地切断了传播途径。对于SARS、AIDS和高致病性人禽流感这样没有疫苗和特效药的疾病, 最迅捷的方法就是通过健康教育和健康促进去帮助人们改变自己不健康的行为,有效地阻断疾病的传播。在这类情况下,健康教育和健康促进就是最好的疫苗和特效药.

        第二,在公共卫生体系建设中如何处理科学和技术的关系,我们也可以从循证公共卫生中获益很多。依靠科学不等于依赖技术。城市排污系统,安全净水设施,良好卫生习惯的养成,监测和隔离措施,健康教育和其他公共卫生行为干预手段,表面上看来技术含量并不高,但对人类健康的贡献并不亚于现代药物和疫苗。远的来说,几千年来中华民族的健康发展壮大,现代药物和疫苗的作用微不足道。近的来看,2003年控制SARS,我们靠的也不是疫苗、特效药,消毒液等技术, 而是靠传统的公共卫生科学:教育群众,认清SARS传播规律和危害,控制传染源, 切断传播途径, 隔离易感人群等。尽管历史一次又一次地告诉我们,科学和技术不是一回事,战胜疾病要靠科学,不能迷信技术,但是,在准备应对高致病性禽流感和潜在的流感大流行的今天,我们又看到了许多三年前犯的同样错误,重技术轻科学。有相当一部分人完全忘了三年前的SARS经验和教训,眼球还是盯在疫苗和特效药上。他们不知道(也许也不想知道)循证公共卫生早就告诉我们,对于SARS,AIDS和流感,传统的公共卫生科学才是真正的应对正路。到目前为止,并没有任何科学证据证明人类有任何特效疫苗和特效药可以保护人类免受高致病性禽流感和潜在的流感大流行之害。而传统的公共卫生科学则在人类与传染病斗争的历史中一次又一次地提供了有力的证据显示其在保护人类健康安全上的巨大作用。

        第三,循证公共卫生还可以指导我们如何科学地具体应对突发公共卫生事件。公共卫生理论和人类几千年生存的实践告诉我们,任何突发公共卫生事件都是能够应对的。细节决定了应对成本的大小。突发公共卫生事件在21世纪的特点一次又一次地告诉我们,应对准备不光要在国家社会组织层面上落实,还要在个人层面上做到全民动员。

        应对突发公共卫生事件,细节上必须环环相扣,马虎不得。处理突发公共卫生事件的成败取决于细节是否到位。公共卫生防御链的强度取决于其最薄弱环节,就象木桶容量的大小取决于最短的木板。由于技术水平的局限性,有些环节还不可能做到尽善尽美。这就更需要我们在循证公共卫生原则指导下,持久不懈地通过科学方法、教育手段和技术创新来完善公共卫生体系。

        比如说,体系中硬件的配备和人才的培训,就应该从大处着眼,从细处着手,根据公共卫生科学研究的证据在细枝末节上做文章。关于人员培训,不但要抓数量更要抓质量。不能光看培训人次,更重要的是要用循证公共卫生的原则去指导评价。2003年SARS危机过后,北京市启动了医护人员传染病知识培训,对全市医护人员进行了培训。2004年SRAS再现时,北京既有二级医院也有三级医院的医护人员在具体处理传染病时既没有及时发现也没有及时报告。这件事再次提醒我们,至今绝大部分医护人员并没有把自己当成公共卫生应对体系的一个主要成员。2003年对医护人员的传染病培训,从某种意义上来说,是走过场了。

        据笔者公共卫生体系建设科研组对北京152所二级以上医院的调查,在应答的134所医院里,传染病专科医生和护士只占调查医院所有医生护士的1.9%,医院总的应急床位只占总床位的9。8%。尽管93.3%的应答医院制定了应急计划,但有计划的医院只有64%修改更新了计划。所有的应答医院中没有一所具备检测所有8种重大传染病病原体(鼠疫杆菌、霍乱弧菌、炭疽杆菌、SARS相关冠状病毒、流感病毒、流行性脑膜炎球菌、布鲁氏菌、乙脑病毒)的能力。22.4%的应答医院有对所有8种传染病的医疗救治方案,23%的医院储备治疗所有8种传染病的药品。53.3%的医院储备有供医务人员使用的生物防护服,仅有19.7%储备有化学防护服。79.9%应答医院对医护人员进行了应急预案培训,98.4%应答医院对医护人员进行了医疗救治方案培训。以上调查结果为北京市各级医院应对突发公共卫生事件的能力准备提供了决策需要的部分基本数据。然而,个别研究并不足以支持循证公共卫生决策,我们应该有更多的有针对性的实用研究,才能使我们的体系建设循证决策切实可行。

        要建设一个高效、可靠、敏感、科学的公共卫生体系,我国公共卫生应对体系建设,任重而道远。有了循证公共卫生决策,不能保证我国公共卫生应对体系建设不走弯路;没有循证公共卫生决策,我国公共卫生应对体系建设肯定要走更多的弯路。

参考文献

1. Browson R. Evidence-based public health. Oxford University Press, 2003.

2.吴晨光,中国疾控体系建设进展调查,南方周末 2004年12月9日第1087期.

3.防治传染性非典型肺炎中的合理用药,available at http://www.nethzz.com/yyyx/yxfw/2004-sars-1.htm, Accessed on Nov.8,2005.

4. 广东:"空气除菌杀毒器"也能杀非典?该管管了, available at http://news.xinhuanet.com/newscenter/2003-05/11/content_865012.htm Accessed on Nov.8,2005

5. 李永乐,上海将建大型公共卫生中心, available at http://www.zaobao.com/special/pneumonia/pages1/pneumonia150503f.html Accessed on Nov.8,2005

6. 刘颖,上海市公共卫生中心落成启用, available at http://www.sh.xinhuanet.com/2004-11/17/content_3232208.htm Accessed on Nov.8,2005

7.冯亦斐,禽流感威胁下的全球合作,中国新闻周刊,251(41)p27-28,2005年11月7日.

8.      Bryson B. A Short history of Nearly Everything, Broadway Books, New York,2003..